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ANTRAG AUF PROJEKTFÖRDERUNG Stadt Karlsruhe Sozial- und Jugendbehörde | Büro für Integration Stadt Karlsruhe Sozial- und Jugendbehörde | Büro für Integration Helmholtzstraße 9 – 11, 76133 Karlsruhe Telefon: 0721 133-5761 Fax: 0721 133-5769 buero.fuer.integration@sjb.karlsruhe.de ANTRAG AUF PROJEKTFÖRDERUNG www.karlsruhe.de/b3/soziales/einrichtungen/bfi 1. ANGABEN ZUM ANTRAGSTELLER Informationen zur Institution Name der Institution Straße, Hausnummer Rechtsform (etwa „e. V.“) Postleitzahl, Ort Internetadresse Ziel und Tätigkeit der Institution Ist die Institution als gemeinnützig anerkannt? (Bitte Nachweis beifügen) Informationen zur projektverantwortlichen Person Anrede, Vorname, Name Telefon/Handy Fax  Geschäftsleitung  Vorsitzende oder Vorsitzender  Sonstige Funktion: E-Mail 2. ANGABEN ZUM PROJEKT Projektname Projektbeginn (Tag/Monat/Jahr) Projektende (Tag/Monat/Jahr) Durchführungsort/Stadtteil 2 | STADT KARLSRUHE | SOZIAL- UND JUGENDBEHÖRDE | ANTRAG AUF PROJEKTFÖRDERUNG Bitte beantworten Sie die Fragen eins bis sechs auf Zusatzblättern 1. Welches Ziel des Integrationsplans* möchten Sie mit Ihrem Projekt zur Integration von Migrantinnen und Migranten erreichen? a) An wen richtet sich Ihr Vorhaben? (Anzahl der Teilnehmerinnen und Teilnehmer, Alter, Herkunft) b) Welchem Handlungsfeld des Karlsruher Integrationsplans ist Ihr Projekt zuzuordnen? c) Welches Ziel möchten Sie erreichen? d) Welche integrationsfördernde Wirkung erwarten Sie dabei für die Teilnehmerinnen und Teilnehmer? 2. Wie wollen Sie Ihr Ziel erreichen? a) Welche Aktivitäten planen Sie? b) Wie sieht Ihr Zeitplan aus? c) Wie erreichen Sie die Zielgruppe? d) Mit welchen Methoden werden Sie arbeiten? e) Wer übernimmt welche Aufgaben? (Zum Beispiel Honorarkräfte, Fachkräfte, Ehrenamtliche) f) Welche Erfahrungen sollen diese Personen mit einbringen? g) Wie nutzen Sie die Interessen und Fähigkeiten der Teilnehmerinnen und Teilnehmer? h) Welche Erfahrungen, zum Beispiel aus früheren Projekten, nutzen Sie bei Ihrem Vorhaben? 3. Wer ist am Projekt beteiligt? a) Beteiligen Sie Migrantinnen und Migranten aktiv an der Planung und Durchführung des Projektes? Wenn ja, wie? b) Wie werden Sie von Ihren Kooperationspartnerinnen und -partnern im Netzwerk oder im Stadtteil bei Ihrem Vorhaben unterstützt? c) Mit welchen Migrantenorganisationen arbeiten Sie zusammen? Welche Aufgabe übernehmen diese? d) Falls Sie noch nicht mit Partnerinnen und Partnern vernetzt sind: was planen Sie für die Unterstützung Ihres Vorhabens? (Zum Beispiel Befürwortungsschreiben von Schulen, Kooperationsvereinbarungen) 4. Wie stellen Sie fest, ob Ihr Projekt erfolgreich ist? a) Welche Instrumente setzten Sie zur Messung der Zielerreichung ein? b) Mit welchen Kennzahlen arbeiten Sie? 5. Ist Ihr Projekt für die Öffentlichkeit von Interesse? Welche Maßnahmen der Öffentlichkeitsarbeit planen Sie? 6. Soll das Projekt nach dem Abschluss der städtischen Anschubfinanzierung fortgesetzt werden? Wenn ja, wie soll die Folgefinanzierung aussehen? Bei welchen Geldgebern planen Sie Anträge zu stellen (etwa Bund, Land, Stiftungen, private Geldgeber)? Fragen bitte kurz und so konkret wie möglich beantworten. Vermeiden Sie allgemeine Ausführungen zur Lebenssituation und Integration von Migrantinnen und Migranten. * Der Karlsruher Integrationsplan wurde im Sommer 2012 vom Gemeinderat verabschiedet und ist die Grundlage für die Förderung von Integrationsprojekten. Sie finden ihn auf unserer Internetseite. Bitte legen Sie diesem Antrag Stellungnahmen Ihrer Kooperations- partnerinnen und -partner bei. 3. ANGABEN ZUR FINANZIERUNG 3.1 Angaben zu Eigen- und Fremdmitteln Bei welchen Einrichtungen wurden für das Vorhaben Anträge gestellt und/oder bewilligt (einschließlich Eigenmittel)? BEZEICHNUNG DER EINRICHTUNG BEANTRAGT EURO BEWILLIGT EURO Büro für Integration Eigenmittel Teilnehmerbeiträge Drittmittel (Geldgeber: Bund, Land, Stiftung …) Summe Projektkosten 3 | STADT KARLSRUHE | SOZIAL- UND JUGENDBEHÖRDE | ANTRAG AUF PROJEKTFÖRDERUNG 3.2 Kosten- und Finanzierungsplan 1. Sachkosten inklusive Honorarkosten (etwa Materialien, Mieten, Bürokosten, Auslagenerstattung, Reisen, Unterkunft, Verpflegung ...) KOSTENART GESAMTKOSTEN EIGENMITTEL ANDERWEITIG BEANTRAGT BÜRO FÜR INTEGRATION Summe Sachkosten 2. Personalkosten PERSONAL GESAMTKOSTEN EIGENMITTEL ANDERWEITIG BEANTRAGT BÜRO FÜR INTEGRATION Summe Personalkosten Projektkosten gesamt Bitte vollständig eintragen. Stellen Sie die Kostenpositionen so dar (gegebenenfalls auf einem Beiblatt), dass die Kalkulations- grundlage erkennbar wird, etwa: Übernachtung pro Teilnehmerin/ Teilnehmer pro Tag 20 Euro x 10 TN x 3 Tage = 600 Euro. Entgelte, die pro geleistete Zeiteinheit gezahlt werden sollen, können als Honorar oder Übungsleiter- pauschale (unter Sachkosten), oder als Personalkosten* beantragt werden. Die Kalkulationsgrundlage muss erkennbar sein, etwa Honorar Kursleitung 15 Euro x 3 Stunden pro Woche x 30 Wochen = 1.350 Euro * Wenn Personal- kosten, auch im Rahmen einer geringfügigen Beschäftigung, beantragt werden, muss die Tätigkeit für das Projekt klar abgrenzbar sein. Zeitaufwand und zugrunde liegende Vergütung müssen belegt werden. Ort, Datum, rechtsverbindliche Unterschrift, gegebenenfalls Stempel Nachname/Vorname (Druckbuchstaben) Name der Institution: Straße Hausnummer: Rechtsform etwa e V: Postleitzahl Ort: Internetadresse: Ziel und Tätigkeit der Institution: Ist die Institution als gemeinnützig anerkannt Bitte Nachweis beifügen: Anrede Vorname Name: TelefonHandy: Fax: EMail: Projektname: Projektbeginn TagMonatJahr: Projektende TagMonatJahr: DurchführungsortStadtteil: BEANTRAGT EUROBüro für Integration: BEWILLIGT EUROBüro für Integration: BEANTRAGT EUROEigenmittel: BEWILLIGT EUROEigenmittel: BEANTRAGT EUROTeilnehmerbeiträge: BEWILLIGT EUROTeilnehmerbeiträge: BEANTRAGT EURODrittmittel Geldgeber Bund Land Stiftung: BEWILLIGT EURODrittmittel Geldgeber Bund Land Stiftung: Drittmittel Geldgeber Bund Land Stiftung Row1: BEANTRAGT EURORow5: BEWILLIGT EURORow5: Drittmittel Geldgeber Bund Land Stiftung Row2: BEANTRAGT EURORow6: BEWILLIGT EURORow6: Drittmittel Geldgeber Bund Land Stiftung Row3: BEANTRAGT EURORow7: BEWILLIGT EURORow7: Drittmittel Geldgeber Bund Land Stiftung Row4: BEANTRAGT EURORow8: BEWILLIGT EURORow8: Drittmittel Geldgeber Bund Land Stiftung Row5: BEANTRAGT EURORow9: BEWILLIGT EURORow9: Summe Projektkosten: BEWILLIGT EUROSumme Projektkosten: KOSTENARTRow1: GESAMTKOSTENRow1: EIGENMITTELRow1: ANDERWEITIG BEANTRAGTRow1: BÜRO FÜR INTEGRATIONRow1: KOSTENARTRow2: GESAMTKOSTENRow2: EIGENMITTELRow2: ANDERWEITIG BEANTRAGTRow2: BÜRO FÜR INTEGRATIONRow2: KOSTENARTRow3: GESAMTKOSTENRow3: EIGENMITTELRow3: ANDERWEITIG BEANTRAGTRow3: BÜRO FÜR INTEGRATIONRow3: KOSTENARTRow4: GESAMTKOSTENRow4: EIGENMITTELRow4: ANDERWEITIG BEANTRAGTRow4: BÜRO FÜR INTEGRATIONRow4: KOSTENARTRow5: GESAMTKOSTENRow5: EIGENMITTELRow5: ANDERWEITIG BEANTRAGTRow5: BÜRO FÜR INTEGRATIONRow5: KOSTENARTRow6: GESAMTKOSTENRow6: EIGENMITTELRow6: ANDERWEITIG BEANTRAGTRow6: BÜRO FÜR INTEGRATIONRow6: KOSTENARTRow7: GESAMTKOSTENRow7: EIGENMITTELRow7: ANDERWEITIG BEANTRAGTRow7: BÜRO FÜR INTEGRATIONRow7: KOSTENARTRow8: GESAMTKOSTENRow8: EIGENMITTELRow8: ANDERWEITIG BEANTRAGTRow8: BÜRO FÜR INTEGRATIONRow8: KOSTENARTRow9: GESAMTKOSTENRow9: EIGENMITTELRow9: ANDERWEITIG BEANTRAGTRow9: BÜRO FÜR INTEGRATIONRow9: KOSTENARTRow10: GESAMTKOSTENRow10: EIGENMITTELRow10: ANDERWEITIG BEANTRAGTRow10: BÜRO FÜR INTEGRATIONRow10: GESAMTKOSTENSumme Sachkosten: EIGENMITTELSumme Sachkosten: ANDERWEITIG BEANTRAGTSumme Sachkosten: BÜRO FÜR INTEGRATIONSumme Sachkosten: PERSONALRow1: GESAMTKOSTENRow1_2: EIGENMITTELRow1_2: ANDERWEITIG BEANTRAGTRow1_2: BÜRO FÜR INTEGRATIONRow1_2: PERSONALRow2: GESAMTKOSTENRow2_2: EIGENMITTELRow2_2: ANDERWEITIG BEANTRAGTRow2_2: BÜRO FÜR INTEGRATIONRow2_2: PERSONALRow3: GESAMTKOSTENRow3_2: EIGENMITTELRow3_2: ANDERWEITIG BEANTRAGTRow3_2: BÜRO FÜR INTEGRATIONRow3_2: PERSONALRow4: GESAMTKOSTENRow4_2: EIGENMITTELRow4_2: ANDERWEITIG BEANTRAGTRow4_2: BÜRO FÜR INTEGRATIONRow4_2: PERSONALRow5: GESAMTKOSTENRow5_2: EIGENMITTELRow5_2: ANDERWEITIG BEANTRAGTRow5_2: BÜRO FÜR INTEGRATIONRow5_2: PERSONALRow6: GESAMTKOSTENRow6_2: EIGENMITTELRow6_2: ANDERWEITIG BEANTRAGTRow6_2: BÜRO FÜR INTEGRATIONRow6_2: PERSONALRow7: GESAMTKOSTENRow7_2: EIGENMITTELRow7_2: ANDERWEITIG BEANTRAGTRow7_2: BÜRO FÜR INTEGRATIONRow7_2: PERSONALRow8: GESAMTKOSTENRow8_2: EIGENMITTELRow8_2: ANDERWEITIG BEANTRAGTRow8_2: BÜRO FÜR INTEGRATIONRow8_2: PERSONALRow9: GESAMTKOSTENRow9_2: EIGENMITTELRow9_2: ANDERWEITIG BEANTRAGTRow9_2: BÜRO FÜR INTEGRATIONRow9_2: PERSONALRow10: GESAMTKOSTENRow10_2: EIGENMITTELRow10_2: ANDERWEITIG BEANTRAGTRow10_2: BÜRO FÜR INTEGRATIONRow10_2: GESAMTKOSTENSumme Personalkosten: EIGENMITTELSumme Personalkosten: ANDERWEITIG BEANTRAGTSumme Personalkosten: BÜRO FÜR INTEGRATIONSumme Personalkosten: Ort Datum rechtsverbindliche Unterschrift gegebenenfalls Stempel: NachnameVorname Druckbuchstaben: Angabe Sonstige Funktion: Funktion: Projektkosten gesamt Eigenmittel: Projektkosten gesamt Anderweitig Beantragt: Projektkosten gesamt BfI: Projektkosten gesamt Gesamtkosten:

Antrag auf Erteilung Antrag auf Umschreibung der ausländischen Fahrerlaubnis Ich beantrage die Umschreibung einer Fahrerlaubnis der Klasse(n): AM B C1 D1 L A1 BE C1E D1E T A2 C D A CE DE Bei der Beantragung von mehreren Klassen, füllen Sie bitte das Formular „Doppelklasse“ aus Bei der Erweiterung zu den Fahrerlaubnisklassen C1/C1E/C/CE sowie D1/D1E/D/DE, füllen Sie bitte das Formular „Erklärung Berufskraftfahrerqualifikation“ aus Theoretische Prüfung Die theoretische Prüfung ist grundsätzlich in deutscher Sprache abzulegen. Es besteht auch die Möglichkeit die theoretische Prüfung in folgenden Sprachen zu absolvieren: Englisch Französisch Griechisch Hocharabisch Italienisch Kroatisch Polnisch Portugiesisch Rumänisch Russisch Spanisch Türkisch Bitte wählen Sie eine Sprache aus, wenn Sie die Prüfung nicht in deutscher Sprache absolvieren. Praktische Prüfung Ich beantrage die Ablegung der Fahrprüfung auf einem Kraftfahrzeug mit Automatikgetriebe Familienname Name der Fahrschule (Wenn Prüfungen erforderlich sind!) Geburtsname Vornamen Geburtsdatum Geburtsort- und land Anschrift Staatsangehörigkeit Telefonnummer E-Mail-Adresse Führerscheindaten Erteilte Klasse Erteilt durch Behörde Erteilungsdatum Führerscheinnummer Mit der Erteilung der beantragten Fahrerlaubnis verzichte ich auf eine bereits vorhandene Fahrerlaubnis aus einem Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum dieser Klasse(n). (§ 21 Abs. 2 FeV) Hinweis zum Antragsverfahren : - Sollten Sie nicht innerhalb eines Jahres nach Erstellung des Prüfauftrags Ihre theoretische Prüfung abgelegt haben, so wird Ihr Antrag als erledigt und die bezahlten Gebühren als verfallen betrachtet. - Antrag auf Umschreibung einer EU- Fahrerlaubnis sollte 4 bis 6 Wochen vor Ablauf der Gültigkeit gestellt werden. - Bei Antragsstellung und Einreichung der Unterlagen ist die Abgabe des ausländischen Führerscheins im Original erforderlich. ( Ausnahme Führerscheine eines EU-Mitgliedsstaats ) - Bitte beachten Sie, dass abgelaufene Führerscheine nicht umschreibungsfähig sind. ( Ausnahme Führerscheine eines EU-Mitgliedsstaats ) Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit der vorstehenden Angaben sowie die Kenntnisnahme der Hinweise. ___________________________ _______________________________ (Ort, Datum) (Unterschrift) Unterschrift für die Ausstellung des Kartenführerscheins !Bitte mittig mit einem schwarzen Stift unterschreiben!

Antrag auf Erteilung Antrag auf Ausstellung eines Kartenführerscheins ( Umtausch ) Ich beantrage den Umtausch meines Führerscheins in einen Kartenführerschein Zusätzlich beantrage ich die Ausstellung eines internationalen Führerscheins Abkommen nach1968 Abkommen nach1926 (Thailand) Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. ___________________________ _______________________________ (Ort, Datum) (Unterschrift) Familienname Geburtsname Vornamen Geburtsdatum Geburtsort- und land Anschrift Staatsangehörigkeit Telefonnummer E-Mail-Adresse Erteilte Klasse Erteilt durch Behörde Erteilungsdatum Listennummer Unterschrift für die Ausstellung des Kartenführerscheins !Bitte mittig mit einem schwarzen Stift unterschreiben!

Antrag auf Erteilung Antrag auf Ausstellung eines internationalen Führerscheins Ich beantrage die Ausstellung eines internationalen Führerscheins Abkommen nach 1968 Abkommen nach1926 (Thailand) Führerscheindaten Hinweise zum Antragsverfahren: - Für die Ausstellung eines internationalen Führerscheins ist der Besitz eines EU- Scheckkartenführerscheins erforderlich. Bei diesem gilt zu beachten, dass auf den aktuellen Familienname ausgestellt ist. - Sollten Sie noch im Besitz eines Führerscheins sein, der vor dem 01.01.1999 ausgestellt wurde, ist zunächst der Umtausch in einen Kartenführerschein erforderlich. (siehe hierzu das Formular „Ausstellung eines Kartenführerscheins“) Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. ___________________________ _______________________________ (Ort, Datum) (Unterschrift) Familienname Geburtsname Vornamen Geburtsdatum Geburtsort- und land Anschrift Staatsangehörigkeit Telefonnummer E-Mail-Adresse Erteilte Klasse Erteilt durch Behörde Erteilungsdatum Führerscheinnummer

Antrag auf Erteilung Antrag auf Neuerteilung der Fahrerlaubnis nach Entzug Ich beantrage die Neuerteilung der Fahrerlaubnis Klasse(n): AM B C1 D1 L A1 BE C1E D1E T A2 C D A CE DE Zusätzlich möchte ich im Falle der Beantragung der Klassen C1/C1E/C/CE oder D1/D1E/D/DE dass die Schlüsselzahl für die Berufskraftfahrerqualifikation volle 5 Jahre eingetragen werden soll. Der Weiterbildungsnachweis von 35 Stunden ist beigefügt. dass die Schlüsselzahl für die Berufskraftfahrerqualifikation nicht auf den Führerschein eingetragen werden soll, da ich die Fahrerlaubnis nicht gewerblich nutze. Hinweis: Beim Eintrag der Schlüsselzahl wird eine Gebühr von 28,60 € fällig. Hinweise zur Neuerteilung der Fahrerlaubnis Mit der Erteilung der beantragten Fahrerlaubnis verzichte ich auf eine bereits vorhandene Fahrerlaubnis aus einem Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum dieser Klasse(n). (§ 21 Abs. 2 FeV) Familienname Geburtsname Vornamen Geburtsdatum Geburtsort- und land Anschrift Staatsangehörigkeit Telefonnummer E-Mail-Adresse Hinweise zum Antragsverfahren: Der Antrag auf Neuerteilung Ihrer Fahrerlaubnis sollte 4 bis 6 Wochen vor Ablauf Ihrer Sperrfrist gestellt werden. Nur so kann sichergestellt werden, dass Ihre Fahrerlaubnis rechtzeitig erteilt werden kann, insofern Sie kein medizinisch-psychologisches Gutachten vorlegen müssen. Die Neuerteilung können Sie frühestens 6 Monate vor Ablauf der Sperrfrist beantragen. Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit der vorstehenden Angaben sowie die Kenntnisnahme der Hinweise. ___________________________ _______________________________ (Ort, Datum) (Unterschrift) Unterschrift für die Ausstellung des Kartenführerscheins !Bitte mittig mit einem schwarzen Stift unterschreiben!

Antrag auf Erteilung Antrag auf Ersterteilung / Erweiterung der Fahrerlaubnis Ich beantrage die Erteilung / Erweiterung einer Fahrerlaubnis der Klasse(n): AM B C1 D1 L A1 BE C1E D1E T A2 C D A CE DE Bei der Beantragung von mehreren Klassen füllen Sie bitte das Formular „Doppelklasse“ aus. Bei der Erweiterung zu den Fahrerlaubnisklassen C1/C1E/C/CE sowie D1/D1E/D/DE füllen Sie bitte das Formular „Erklärung Berufskraftfahrerqualifikation“ aus. Theoretische Prüfung Die theoretische Prüfung ist grundsätzlich in deutscher Sprache abzulegen. Es besteht auch die Möglichkeit, die theoretische Prüfung in folgenden Sprachen zu absolvieren: Englisch Französisch Griechisch Hocharabisch Italienisch Kroatisch Polnisch Portugiesisch Rumänisch Russisch Spanisch Türkisch Bitte wählen Sie eine Sprache aus, wenn Sie die Prüfung nicht in deutscher Sprache absolvieren. Praktische Prüfung Ich beantrage die Ablegung der Fahrprüfung auf einem Kraftfahrzeug mit Automatikgetriebe Familienname Name der Fahrschule Geburtsname Vornamen Geburtsdatum Geburtsort- und land Anschrift Staatsangehörigkeit Telefonnummer E-Mail-Adresse Bereits erteilte Fahrerlaubnisklassen: Erteilte Klasse Erteilt durch Behörde Erteilungsdatum Listennummer Mit der Erteilung der beantragten Fahrerlaubnis verzichte ich auf eine bereits vorhandene Fahrerlaubnis aus einem Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum dieser Klasse(n). (§ 21 Abs. 2 FeV) Hinweis zum Antragsverfahren: Sollten Sie nicht innerhalb eines Jahres nach Erstellung des Prüfauftrags Ihre theoretische Prüfung abgelegt haben, so wird Ihr Antrag als erledigt und die bezahlten Gebühren als verfallen betrachtet. Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit der vorstehenden Angaben sowie die Kenntnisnahme der Hinweise. ___________________________ _______________________________ (Ort, Datum) (Unterschrift) Unterschrift für die Ausstellung des Kartenführerscheins !Bitte mittig mit einem schwarzen Stift unterschreiben!

Antrag auf Erteilung Antrag auf Verlängerung der Fahrerlaubnis Ich beantrage die Verlängerung der Fahrerlaubnis Klasse(n): C1 C1E D1 D1E C CE DE D1E Zusätzlich beantrage ich dass die Schlüsselzahl für die Berufskraftfahrerqualifikation volle 5 Jahre eingetragen werden soll. Der Weiterbildungsnachweis von 35 Stunden ist beigefügt. dass die Schlüsselzahl für die Berufskraftfahrerqualifikation nicht auf den Führerschein eingetragen werden soll, da ich die Fahrerlaubnis nicht gewerblich nutze. Hinweis: Beim Eintrag der Schlüsselzahl wird eine Gebühr von 28,60 € fällig. Bereits erteilte Fahrerlaubnisklassen: Erteilte Klasse Erteilt durch Behörde Erteilungsdatum Listennummer Familienname Geburtsname Vornamen Geburtsdatum Geburtsort- und land Anschrift Staatsangehörigkeit Telefonnummer E-Mail-Adresse Hinweise zum Antragsverfahren: Der Antrag auf Verlängerung Ihrer Fahrerlaubnis sollte 4 bis 6 Wochen vor Ablauf der Gültigkeit gestellt werden. Nur so kann sichergestellt werden, dass Ihre Fahrerlaubnis rechtzeitig verlängert wird. Die Verlängerung können Sie frühestens 6 Monate vor Ablauf der Gültigkeit beantragen. Sollten Ihre Fahrerlaubnisklassen vor Ablauf der Gültigkeit nicht verlängert sein, erlöschen die betreffenden Klassen sowie der bestehende Besitzstand. Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit der vorstehenden Angaben sowie die Kenntnisnahme der Hinweise. ___________________________ _______________________________ (Ort, Datum) (Unterschrift) Unterschrift für die Ausstellung des Kartenführerscheins !Bitte mittig mit einem schwarzen Stift unterschreiben!

Antrag auf Erteilung Antrag auf begleitetes Fahren ab 17 Ich beantrage die Erteilung der Fahrerlaubnis im Rahmen des begleitenden Fahrens ab 17 für die Klasse(n): B BE Bei der Beantragung von mehreren Klassen füllen Sie bitte das Formular „Doppelklasse“ aus Zusätzlich müssen Sie die Formulare „Antrag zur Teilnahme am Begleiteten Fahren ab 17“ sowie „Beiblatt für eine Begleitperson“ ausfüllen. Theoretische Prüfung Die theoretische Prüfung ist grundsätzlich in deutscher Sprache abzulegen. Es besteht auch die Möglichkeit, die theoretische Prüfung in folgenden Sprachen zu absolvieren: Englisch Französisch Griechisch Hocharabisch Italienisch Kroatisch Polnisch Portugiesisch Rumänisch Russisch Spanisch Türkisch Bitte wählen Sie eine Sprache aus, wenn Sie die Prüfung nicht in deutscher Sprache absolvieren. Praktische Prüfung Ich beantrage die Ablegung der Fahrprüfung auf einem Kraftfahrzeug mit Automatikgetriebe. Familienname Name der Fahrschule Geburtsname Vornamen Geburtsdatum Geburtsort- und land Anschrift Staatsangehörigkeit Telefonnummer E-Mail-Adresse Bereits erteilte Fahrerlaubnisklassen: Mit der Erteilung der beantragten Fahrerlaubnis verzichte ich auf eine bereits vorhandene Fahrerlaubnis aus einem Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum dieser Klasse(n). (§ 21 Abs. 2 FeV) Hinweis zum Antragsverfahren: Sollten Sie nicht innerhalb eines Jahres nach Erstellung des Prüfauftrags Ihre theoretische Prüfung abgelegt haben, so wird Ihr Antrag als erledigt und die bezahlten Gebühren als verfallen betrachtet. Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit der vorstehenden Angaben sowie die Kenntnisnahme der Hinweise. ___________________________ _______________________________ (Ort, Datum) (Unterschrift) Unterschrift für die Ausstellung des Kartenführerscheins !Bitte mittig mit einem schwarzen Stift unterschreiben!

Antrag auf Erteilung Antrag auf Auflagenänderung des Führerscheins Ich beantrage die Eintragung der Schlüsselzahl 96 (Anlage 7a zu § 6a Absatz 3 und 4 FeV) der Schlüsselzahl 196 (Anlage 7b zu § 6b Absatz 3 und 4 FeV) Ich beantrage eine Namensänderung die Austragung der Sehhilfe die Austragung der folgenden Auflage(n) :__________________________________________ Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. ___________________________ _______________________________ (Ort, Datum) (Unterschrift) Familienname Geburtsname Vornamen Geburtsdatum Geburtsort- und land Anschrift Staatsangehörigkeit Telefonnummer E-Mail-Adresse Unterschrift für die Ausstellung des Kartenführerscheins !Bitte mittig mit einem schwarzen Stift unterschreiben!

Antrag auf Erteilung Antrag auf Ausstellung eines Ersatzführerscheins ( Verlust / Diebstahl ) Ich beantrage die Ausstellung eines Ersatzführerscheins Verlusterklärung Hiermit erkläre ich, dass mir der Führerschein in Verlust geraten ist gestohlen wurde. Schilderung des Verlustes / Diebstahls unter Angabe des Datums: ____________________ und des Ortes: ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Familienname Geburtsname Vornamen Geburtsdatum Geburtsort- und land Anschrift Staatsangehörigkeit Telefonnummer E-Mail-Adresse Erteilte Klasse Erteilt durch Behörde Erteilungsdatum Listennummer Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. ___________________________ _______________________________ (Ort, Datum) (Unterschrift) Unterschrift für die Ausstellung des Kartenführerscheins !Bitte mittig mit einem schwarzen Stift unterschreiben!